Inschrijven als steunend lid

Persoonsgegevens
Naam*
Achternaam Voorletters Roepnaam
Naam voor vermelding op het vriendenbord*
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Woonplaats
Bankgegevens
IBAN (rekeningnummer)*
Naam rekeninghouder
Voorletters Achternaam
Contactgegevens
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Mobiel nummer
Machtiging
Aanvinken s.v.p.*
Ja, ik word steunend lid van TVC ’28 en verklaar mij bereid de vereniging jaarlijks te ondersteunen met een bedrag van € 35,-. Tevens verleen ik hierbij machtiging aan de penningmeester van TVC ’28 jaarlijks in de maand oktober het bedrag van € 35,- van mijn bank- of girorekening af te schrijven.
- Ja, ik ga akkoord met onderstaand
Datum*
MM slash DD slash JJJJ
Handtekening (plaats je handtekening met muis of op touchscreen)*
CAPTCHA
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.